Эниксум

Действующее вещество:

АТХ

Фармакологическая группа

• Антикоагулянтное средство прямого действия [Антикоагулянты]

Нозологическая классификация (МКБ-10)

• A49 Бактериальная инфекция неуточненной локализации
• I00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
• I20.0 Нестабильная стенокардия
• I21 Острый инфаркт миокарда
• I26 Легочная эмболия
• I50 Сердечная недостаточность
• I50.0 Застойная сердечная недостаточность
• I82 Эмболия и тромбоз других вен
• I82.9 Эмболия и тромбоз неуточненной вены
• J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
• J96.0 Острая респираторная недостаточность
• M79.0 Ревматизм неуточненный
• Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика
• Z49.1 Помощь, включающая экстракорпоральный диализ

Состав

Описание лекарственной формы

Раствор: бесцветная или желтоватая, или коричневато-желтоватая прозрачная жидкость.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - антикоагулянтное.

Фармакодинамика

Эноксапарин натрия низкомолекулярный гепарин. Средняя молекулярная масса около 4500 Да. В очищенной системе in vitro эноксапарин натрия обладает высокой активностью в отношении фактора Xa свертывания крови (анти-Xa активность примерно 100 МЕ/мл) и низкой активностью в отношении фактора IIa свертывания (анти-IIa или антитромбиновая активность примерно 28 МЕ/мл). Антикоагулянтная активность эноксапарина опосредована антитромбином III.

При применении в профилактических дозах эноксапарин натрия незначительно изменяет АЧТВ, практически не оказывает воздействие на агрегацию тромбоцитов и уровень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов.

Анти-IIa активность эноксапарина в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Xa активность. Средняя максимальная анти-IIа активность наблюдается примерно через 3 4 ч после п/к введения и достигает 0,13 и 0,19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг при двукратном введении и 1,5 мг/кг при однократном введении соответственно.

Средняя максимальная анти-Xa активность плазмы наблюдается через 3 5 ч после п/к введения препарата и составляет примерно 0,2, 0,4, 1 и 1,3 анти-Xa МЕ/мл после п/к введения 20, 40 мг, 1 и 1,5 мг/кг соответственно.

Фармакокинетика

Фармакокинетика эноксапарина натрия в указанных режимах дозирования носит линейный характер. Вариабельность внутри и между группами пациентов низкая. После повторного п/к введения 40 мг эноксапарина натрия 1 раз в сутки и в дозе 1,5 мг/кг 1 раз в сутки у здоровых добровольцев Css достигается ко 2-му дню, причем AUC в среднем на 15% выше, чем после однократного введения. После повторных п/к введений эноксапарина натрия в суточной дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки Css достигается через 3 4 дня, причем AUC в среднем на 65% выше, чем после однократного введения, и средние значения Cmax составляют соответственно 1,2 и 0,52 МЕ/мл.

Биодоступность эноксапарина натрия при п/к введении, оцениваемая на основании анти-Xa активности, близка к 100%.

Vd анти-Xa активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 л и приближается к объему крови.

Эноксапарин натрия является препаратом с низким клиренсом. После в/в введения в течение 6 ч в дозе 1,5 мг/кг среднее значение клиренса анти-Ха в плазме составляет 0,74 л/ч.

Эноксапарин натрия в основном метаболизируется в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью.

Выведение препарата носит монофазный характер с T1/2 4 ч (после однократного п/к введения) и 7 ч (после многократного введения препарата).

Выведение через почки активных фрагментов препарата составляет примерно 10% от введенной дозы, и общая экскреция активных и неактивных фрагментов составляет примерно 40% от введенной дозы.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста. Выведение замедлено ввиду физиологического снижения функции почек. Это изменение не влияет на дозирование и режим введения при профилактической терапии, если функция почек таких пациентов остается в приемлемых пределах, т.е. снижена незначительно. Перед началом лечения низкомолекулярными гепаринами у пациентов старше 75 лет необходимо систематически проводить обследование функции почек.

Нарушение функции почек. Клиренс эноксапарина натрия уменьшается у больных со сниженной функцией почек. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина менее 30 мл/мин) при повторном п/к введении AUC в состоянии равновесия увеличивается на 65%.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Эноксапарин натрия вводится в артериальную ветвь диализной системы в дозах, достаточных для предотвращения коагуляции в системе. В основном фармакокинетические параметры остаются без изменений, за исключением случаев передозировки, при которой препарат попадает в общий кровоток и может индуцировать высокую анти-Xa активность, связанную с конечной почечной недостаточностью.

Пациенты с избыточной массой тела. У людей с избыточной массой тела при п/к введении препарата клиренс несколько меньше. Если не делать поправку дозы с учетом массы тела больного, то после однократного п/к введения 40 мг эноксапарина натрия анти-Xa активность будет на 50% выше у женщин с массой тела менее 45 кг и на 27% выше у мужчин с массой тела менее 57 кг по сравнению с пациентами с обычной средней массой тела.

Показания препарата Эниксум®

профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях;

профилактика венозных тромбозов и эмболий у больных, находящихся на постельном режиме в связи с острыми терапевтическими заболеваниями, включая острую сердечную недостаточность и декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (III или IV класс NYHA), острую дыхательную недостаточность; острые инфекционные заболевания; острые стадии ревматических заболеваний в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбообразования (см. «Особые указания»);

лечение тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается тромбоэмболией легочной артерии;

профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа (обычно при продолжительности сеанса не более 4 ч);

лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой;

лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, подлежащих медикаментозному лечению или последующему чрескожному коронарному вмешательству.

Противопоказания

повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины;

состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения: угрожающий аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающаяся аневризма аорты (за исключением хирургического вмешательства);

геморрагический инсульт;

неконтролируемое кровотечение;

эноксапарин- и гепарининдуцированная тромбоцитопения;

не рекомендуется применение у беременных женщин с искусственными клапанами сердца;

возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью: нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда), тяжелый васкулит; язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки или другие эрозивно-язвенные поражения ЖКТ; недавно перенесенный ишемический инсульт; неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия; диабетическая или геморрагическая ретинопатия; тяжелый сахарный диабет; недавно перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая операция; проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинномозговая пункция (недавно перенесенная); недавние роды; эндокардит бактериальный (острый или подострый); перикардит или перикардиальный выпот; почечная и/или печеночная недостаточность; внутриматочная контрацепция; тяжелая травма (особенно ЦНС), открытые раны на больших поверхностях; одновременный прием препаратов, оказывающих влияние на систему гемостаза. Отсутствуют данные по клиническому применению препарата при следующих заболеваниях: активный туберкулез, лучевая терапия (недавно перенесенная).

Применение при беременности и кормлении грудью

В настоящее время имеющиеся клинические данные недостаточны для определения возможного тератогенного или фетотоксического эффектов эноксапарина натрия при назначении его с профилактической целью во время беременности. Эниксум® не следует применять во время беременности за исключением случаев, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Во время лечения препаратом не следует проводить спинальную или эпидуральную анестезию. Если планируется эпидуральная анестезия, превентивное лечение эноксапарином натрия следует прекратить, если это возможно, по крайней мере за 12 ч до анестезии.

Эноксапарин натрия не рекомендуется применять у беременных с протезированными сердечными клапанами.

На время лечения эноксапарином натрия грудное вскармливание следует прекратить.

Побочные действия

Классификация ВОЗ нежелательных лекарственных реакций по частоте возникновения: очень часто 1/10 назначений ( 10%); часто 1/100 назначений ( 1%, но 10%); нечасто 1/1000 назначений ( 0,1%, но 1%); редко 1/10000 назначений ( 0,01%, но 0,1%); очень редко менее 1/10000 назначений ( 0,01%); частота неизвестна не может быть установлена на основании доступных данных.

Кровотечение: возможно возникновение кровотечения, особенно при наличии сопутствующих факторов риска органические изменения со склонностью к кровотечению, возраст, почечная недостаточность, низкая масса тела и некоторые комбинации лекарственных препаратов (см. «Взаимодействие»). В клинических исследованиях большие кровотечения (приводящие к клинически значимым осложнениям и/или сопровождающиеся снижением гемоглобина на 2 г/л и более и/или требующие переливания 2 и более доз компонентов крови) при назначении эноксапарина развивались у 4,2% пациентов и в некоторых из этих случаев носили летальный характер. Возможны точечные кровоизлияния (петехии), экхимозы. Очень часто кровотечения при профилактике венозных тромбозов при хирургических вмешательствах и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее; часто кровотечения при профилактике венозных тромбозов у больных, находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических заболеваний и при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q; нечасто забрюшинные кровотечения или внутричерепные кровоизлияния при лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее; редко забрюшинные кровотечения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов, и при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q. В случае кровотечения необходимо отменить введение препарата, установить причину кровотечения и начать соответствующую терапию. При применении эноксапарина натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии и послеоперационного использования проникающих катетеров описаны случаи нейроаксиальных гематом (0,01 0,1% случаев), которые приводили к неврологическим нарушениям различной степени выраженности, включая длительно сохраняющийся или необратимый паралич (см. «Особые указания»).

Тромбоцитопения и тромбоцитоз: в течение первых дней после начала терапии может развиваться незначительно выраженная преходящая бессимптомная тромбоцитопения. Очень часто тромбоцитоз при профилактике венозных тромбозов при хирургических вмешательствах и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее; часто тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов при хирургических вмешательствах и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее; нечасто тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у больных, находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических заболеваний, и при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q; очень редко возможно развитие аутоиммунной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом, который иногда осложнялся инфарктом органа или ишемией конечности.

Аллергические реакции: часто крапивница, зуд, покраснение кожных покровов; редко анафилактические и анафилактоидные реакции, аллергический васкулит.

Со стороны кожи и реакции в месте введения: часто гематома, боль в месте инъекции; редко буллезный дерматит; очень редко некроз кожи, которому предшествует появление пурпуры или инфильтрированных и болезненных эритематозных бляшек. В этих случаях терапию препаратом следует прекратить. В некоторых случаях в месте введения препарата возможно образование твердых воспалительных узелков-инфильтратов, содержащих препарат, которые исчезают через несколько дней и не являются основанием для отмены препарата.

Со стороны ССС: редко тромбоз искусственных клапанов сердца (обычно при неадекватной дозировке).

Изменения лабораторных показателей: очень часто бессимптомное и обратимое повышение активности печеночных трансаминаз (АСТ и АЛТ более чем в 3 раза выше ВГН); редко гипоальдостеронизм, гиперкалиемия (в особенности у пациентов с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом, метаболическим ацидозом).

Прочее: в случае продолжительного лечения повышается риск развития остеопороза.

Взаимодействие

Нельзя смешивать Эниксум® с другими ЛС в одном шприце.

Не следует чередовать применение эноксапарина натрия с другими низкомолекулярными гепаринами, т.к. они отличаются друг от друга способом производства, молекулярной массой, специфической анти-Xa активностью, единицами измерения и дозировкой. Вследствие этого, препараты низкомолекулярных гепаринов характеризуются различной фармакокинетикой и биологической активностью (анти-IIа активность, взаимодействие с тромбоцитами).

Эниксум® не рекомендуется применять в комбинации со следующими ЛС:

- салицилаты и ацетилсалициловая кислота в дозах, оказывающих обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие повышение риска возникновения кровотечения (за счет угнетения функции тромбоцитов под действием салицилатов и повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки);

- НПВС для системного применения повышение риска возникновения кровотечения (угнетение функции тромбоцитов под действием НПВС и повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки). Если нельзя избежать одновременного применения, необходимо проводить тщательный клинический контроль состояния пациента;

- декстран (парентеральное введение) повышение риска возникновения кровотечения (угнетение функции тромбоцитов под действием декстрана 40).

Возможно возникновение гиперкалиемии при одновременном применении с солями калия, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, циклоспоринами, такролимусом и триметопримом.

Противосвертывающий эффект эноксапарина натрия усиливается при одновременном применении с пероральными антикоагулянтами.

При одновременном применении с ингибиторами агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических заболеваниях, клопидогрел, абциксимаб, тиклопидин, эптифибатид, тирофибан, берапрост, илопрост) возрастает риск возникновения кровотечения.

Способ применения и дозы

П/к (глубоко), в особых случаях (см. ниже) в артериальный контур во время сеанса гемодиализа и в/в.

Препарат нельзя вводить в/м.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях: пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (общехирургические операции) рекомендуемая доза препарата составляет 20 40 мг 1 раз в сутки п/к. Первая инъекция производится за 2 ч до хирургического вмешательства.

Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий (ортопедические операции), рекомендованная доза препарата составляет 40 мг 1 раз в сутки п/к; первая доза вводится за 12 ч до хирургического вмешательства или 30 мг 2 раза в сутки с началом введения через 12 24 ч после операции.

Длительность лечения составляет в среднем 7 10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии (например в ортопедии Эниксум® применяют 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 нед).

Особенности назначения препарата при спинальной/эпидуральной анестезии, а также при чрескожной коронарной ангиопластике (ЧКА) описаны в разделе «Особые указания».

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у больных, находящихся на постельном режиме в связи с острыми терапевтическими заболеваниями: рекомендуемая доза эноксапарина натрия 40 мг 1 раз в сутки п/к в течение 6 14 дней.

Лечение тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается тромбоэмболией легочной артерии: Эниксум® вводится п/к, из расчета 1,5 мг/кг 1 раз в сутки или в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки. У больных с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза в день.

Длительность лечения составляет в среднем 10 дней. Желательно сразу же начать терапию антикоагулянтами для приема внутрь, при этом терапию эноксапарином натрия следует продолжать до достижения достаточного антикоагулянтного эффекта. При необходимости контроль антикоагулянтного эффекта следует оценивать по анти-Xa активности.

Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа: доза эноксапарина натрия составляет 1 мг/кг. Для больных с высоким риском кровотечения дозу следует снизить до 0,5 мг/кг при двойном сосудистом доступе или 0,75 мг/кг при одинарном сосудистом доступе.

При гемодиализе Эниксум® следует ввести в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для 4-часового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец (например при более продолжительном гемодиализе), можно дополнительно ввести препарат Эниксум® в дозе 0,5 1 мг/кг.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой: Эниксум® вводится из расчета 1 мг/кг каждые 12 ч п/к, при одновременном назначении ацетилсалициловой кислоты внутрь в дозе 100 325 мг 1 раз в сутки.

Средняя продолжительность лечения составляет 2 8 дней (до стабилизации клинического состояния больного).

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, подлежащих медикаментозному лечению или последующему чрескожному коронарному вмешательству: лечение начинают с в/в болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг и сразу же после него (в пределах 15 мин) проводят п/к введение эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг (причем при проведении первых двух п/к инъекций максимально может вводиться по 100 мг эноксапарина натрия). Затем все последующие п/к дозы вводятся каждые 12 ч из расчета 1 мг/кг (т.е. при массе тела более 100 кг доза может превышать 100 мг).

У лиц 75 лет и старше не применяется первоначальное в/в болюсное введение.

Эноксапарин натрия вводится п/к в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 ч (причем при проведении первых двух п/к инъекций максимально может вводиться по 75 мг эноксапарина натрия). Затем все последующие п/к дозы вводятся каждые 12 ч из расчета 0,75 мг/кг (т.е. при весе более 100 кг доза может превышать 75 мг).

При комбинации с тромболитиками (фибринспецифическими и фибриннеспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 мин до начала тромболитической терапии до 30 мин после нее. Как можно скорее после выявления острого инфаркта миокарда, с подъемом сегмента ST должен одновременно начинаться прием ацетилсалициловой кислоты и, если нет противопоказаний, он должен продолжаться в течение не менее 30 дней в дозах от 75 до 325 мг ежедневно.

Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом 8 дней или до выписки пациента из стационара, если период госпитализации составляет менее 8 дней.

Болюсное введение эноксапарина натрия должно проводиться через венозный катетер, и эноксапарин натрия не должен смешиваться или вводиться вместе с другими лекарственными препаратами. Для того чтобы избежать присутствия в системе следов других ЛС и их взаимодействия с эноксапарином натрия, венозный катетер должен промываться достаточным количеством 0,9% раствора натрия хлорида или декстрозы перед и после в/в болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия может безопасно вводиться с 0,9% раствором натрия хлорида и 5% раствором декстрозы.

Для проведения болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из стеклянных шприцев 40, 60, 80 и 100 мг удаляют излишнее количество препарата с тем, чтобы в них оставалось только 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг может непосредственно вводиться в/в. Для проведения в/в болюсного введения эноксапарина натрия через венозный катетер могут использоваться предварительно заполненные шприцы для п/к введения препарата без устройства для защиты иглы 40, 60, 80 и 100 мг. Шприцы 20 мг не используются, т.к. в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия.

У пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство, в случае, если последняя п/к инъекция эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, дополнительное введение эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя п/к инъекция эноксапарина натрия проводилась более чем за 8 ч до раздувания баллонного катетера, следует произвести в/в дополнительное болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 0,3 мг/кг.

Для повышения точности дополнительного болюсного введения малых объемов в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств рекомендуется развести препарат инфузионным раствором (0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор декстрозы) до концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомендуется производить непосредственно перед использованием.

Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью предварительно наполненного шприца рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором, из которой с помощью обычного шприца извлекается часть раствора до необходимого объема. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для п/к введения) вводится в оставшийся в емкости инфузионный раствор.

Таблица 1

Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивается. Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия, который рассчитывается по формуле: объем разведенного раствора = масса тела пациента, кг 0,1 или с помощью представленной ниже таблицы.

Таблица 2

Объемы, которые должны вводиться в/в после разведения

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста. За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (см. выше) для всех других показаний снижение доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста, если у них отсутствует нарушение функции почек, не требуется.

Пациенты с почечной недостаточностью. При тяжелом нарушении функции почек (Cl эндогенного креатинина менее 30 мл/мин) необходимо корректировать дозу препарата Эниксум®, т.к. у этих пациентов происходит накопление препарата.

Таблица 3

Рекомендации по коррекции режима дозирования при применении препарата с лечебной целью

Таблица 4

Рекомендации по коррекции режима дозирования при применении препарата с профилактической целью

Данный режим дозирования не применим в случае гемодиализа.

При легкой (Cl креатинина 50 80 мл/мин) и умеренной (Cl креатинина 30 50 мл/мин) почечной недостаточности коррекция дозы не требуется, однако следует более тщательно проводить лабораторный контроль терапии.

Пациенты с печеночной недостаточностью. В связи с отсутствием клинических исследований следует соблюдать осторожность при назначении эноксапарина натрия пациентам с нарушением функции печени.

Техника п/к введения

Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению.

Инъекции желательно проводить в положении больного лежа. Эниксум® вводят глубоко п/к. При использовании предварительно заполненных шприцев на 20, 30 и 40 мг перед инъекцией не следует удалять пузырьки воздуха из шприца во избежание потери препарата. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую верхне- или нижнебоковую части передней брюшной стенки.

Иглу необходимо ввести вертикально (не сбоку) на всю ее длину в толщу кожи, удерживая складку кожи большим и указательным пальцами до завершения инъекции. Не следует массировать место инъекции после введения препарата.

Передозировка

Симптомы: геморрагические осложнения при случайной передозировке при п/к введении эноксапарина натрия. При приеме внутрь даже больших доз всасывание препарата маловероятно.

Лечение: нейтрализуют действие эноксапарина натрия медленным в/в введением протамина сульфата (или гидрохлорида). Перед применением протамина сульфата, в связи с возможностью возникновения побочных явлений (в частности анафилактический шок), необходимо тщательно взвесить соотношение польза/риск.

1 мг протамина сульфата нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг эноксапарина натрия, если препарат вводился не более чем за 8 ч до введения протамина сульфата.

0,5 мг протамина сульфата нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг эноксапарина натрия, если он вводился более 8 ч назад или при необходимости введения второй дозы протамина сульфата.

Если же после введения эноксапарина натрия прошло 12 ч и более, введение протамина сульфата не требуется. Однако даже при введении больших доз протамина сульфата анти-Xa активность эноксапарина натрия полностью не нейтрализуется (максимально на 60%).

Особые указания

При назначении препарата в профилактических целях не была выявлена тенденция к увеличению кровоточивости. При назначении препарата в лечебных целях существует риск развития кровотечений у пациентов старшего возраста (особенно старше 80 лет). Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Перед началом терапии рекомендуется отменить другие лекарственные препараты, влияющие на систему гемостаза, из-за опасности развития кровотечения (салицилаты, ацетилсалициловая кислота, НПВС, включая кеторолак, декстран 40, тиклопидин, клопидогрел, ГКС, тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты, включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa), за исключением тех случаев, когда их применение строго показано.

В случае необходимости сочетанного применения эноксапарина натрия с указанными лекарственными препаратами необходимо проводить тщательное наблюдение за состоянием больного и мониторинг соответствующих лабораторных показателей.

У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения в результате увеличения анти-Xa активности эноксапарина натрия. В связи с тем, что анти-Xa активность значительно возрастает у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина менее 30 мл/мин), рекомендуется проводить коррекцию дозы, как при профилактическом, так и при терапевтическом назначении эноксапарина натрия у таких пациентов. Пациентам с легким и умеренным нарушением функции почек (Cl креатинина соответственно 50 80 или 30 50 мл/мин) коррекция дозы не требуется, но следует тщательно контролировать состояние таких пациентов.

При однократном п/к введении эноксапарина натрия в дозе 40 мг анти-Xa активность увеличивается на 52% у женщин с массой тела менее 45 кг и на 27% у мужчин с массой тела менее 57 кг по сравнению с лицами с нормальной массой тела.

Риск иммунной тромбоцитопении, вызванной гепарином, существует и при использовании низкомолекулярных гепаринов. Если развивается тромбоцитопения, то ее признаки обычно выявляются между 5-м и 21-м днями после начала терапии эноксапарином натрия. В связи с этим следует регулярно контролировать количество тромбоцитов до начала применения препарата и в ходе его применения. При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (на 30 50% по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить Эниксум® и перевести пациента на другую терапию.

Спинальная/эпидуральная анестезия

Как и при применении других антикоагулянтов, описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при использовании эноксапарина натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении эноксапарина натрия в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при увеличении дозы препарата, а также при использовании проникающих эпидуральных катетеров после операции или при сопутствующем использовании дополнительных препаратов, оказывающих такое же влияние на гемостаз, как НПВС (см. «Взаимодействие»). Риск также повышается при травматически проведенной или повторной спинномозговой пункции, а также у пациентов, имеющих анамнестические указания на перенесенные операции в области позвоночника или деформацию позвоночника.

Для снижения риска кровотечения из спинномозгового канала при эпидуральной или спинальной анестезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата (см. «Фармакокинетика»). Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия. Установка или удаление катетера должны проводиться спустя 10 12 ч после применения профилактических доз эноксапарина натрия при тромбозе глубоких вен. В тех случаях, когда пациенты получают более высокие дозы эноксапарина натрия (1 мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки), данные процедуры следует отложить на более длительный промежуток времени (24 ч). Последующее введение препарата должно осуществляться не ранее чем через 2 ч после удаления катетера.

Если больному назначена антикоагулянтная терапия во время проведения спинальной/эпидуральной анестезии, необходимо особо тщательное постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов, таких как боли в спине, нарушения сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушения функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента следует проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов. При обнаружении симптомов, характерных для гематомы ствола мозга, необходима срочная диагностика и лечение, включающее, при необходимости, декомпрессию спинного мозга.

Гепарининдуцированная тромбоцитопения

С крайней осторожностью следует назначать Эниксум® пациентам, в анамнезе которых имеются сведения о возможной тромбоцитопении, вызванной гепарином, в сочетании с тромбозом или бе<