Венлафаксин

Сегодня мы с вами, ребята, поговорим о так называемой "нервной крапивнице", или, по-научному, "холинергической крапивнице".Многие из вас, ребят, дорогие мои невротики, страдают этой проблемой. Иногда в тяжелой форме, вплоть до того, что, как пишет один пациент - "стоит мне выйти на улицу - и сразу крапивница". Многие из вас неоднократно обращались к врачам (аллергологам, дерматологам, иммунологам), принимали и принимают различные антигистаминные препараты. И все равно продолжают страдать "нервной крапивницей", жалуются на неэффективность или недостаточную эффективность антигистаминов. О том, что делать в подобных случаях, мы с вами сегодня и поговорим.Итак, ребята, нервная крапивница (chronic cholinergic neurogenic / psychogenic urticaria) редко бывает изолированным заболеванием. Часто она сочетается с другими формами крапивницы: с механической крапивницей (когда возникновение крапивницы провоцируется механическим трением или сдавливанием одеждой), с тепловой или холодовой крапивницей (когда крапивница возникает от перегревания, пота, в жару, после душа, бани или сауны, горячей еды, или, наоборот, от переохлаждения, замерзания - обычно не сразу, а после попадания в теплое помещение), с аллергической крапивницей (когда возникновение крапивницы провоцируется контактом с тем или иным аллергеном). Нередко нервная крапивница сочетается также с другими аллергическими, "околоаллергическими" или атопическими заболеваниями - хроническим вазомоторным ринитом, экземой, "нейродермитом" или бронхиальной астмой. Отмечается также повышенная частота ассоциации "нервной крапивницы" с мигренью и с некоторыми аутоиммунными заболеваниями, такими, как псориаз. И, разумеется, повышенная частота ассоциации "нервной крапивницы" с некоторыми нервно-психическими заболеваниями, а именно - с неврозами, тревожными состояниями, социофобией, паническим расстройством, ипохондрией, стрессовыми состояниями. И вот, ребята, достаточно давно установлено, что антигистамины в стандартных дозах (типа 1 таблетки современного неседативного антигистамина навроде эриуса или кестина в сутки) - при хронической нейрогенной крапивнице малоэффективны. Эффект при этих дозах наступает в лучшем случае у 30% больных с хронической нейрогенной крапивницей. Поэтому современные гайды по лечению крапивницы предписывают при нейрогенной крапивнице в качестве стандартной меры, применяемой с самого начала лечения - повышенные в 2-3 раза относительно "обычной", стандартной, предписанной инструкцией, дозы антигистаминных препаратов - то есть 2-3 таблетки современного неседативного антигистамина II или лучше III поколения в сутки. При этих дозах положительный ответ на лечение достигается у 50-70% больных с хронической нейрогенной крапивницей.Гайдами допускается превышение дозы до 4-х раз относительно стандартной (то есть до 4-х таблеток современного неседативного антигистамина в сутки). И только если 4-х кратная доза одного антигистамина не дает положительного клинического эффекта - производится замена на другой современный антигистамин. Нужно пробовать разные препараты и не отчаиваться. У каждого из вас гистаминовые рецепторы устроены по-разному, и по-разному устроен метаболизм лекарств в печени (т.е. могут не достигаться терапевтические концентрации одного лекарства в крови, в то время как другое лекарство может метаболизироваться медленнее и достигать эффективной концентрации). Поэтому каждому помогает что-то свое - одному, условно говоря, помогает кестин, другому эриус, а третьему зиртек, четвертому гисманал. Не нужно отчаиваться и говорить, что "от антигистаминов нет толку", если вы не пробовали РАЗНЫЕ антигистамины, не пробовали их ПОДБИРАТЬ, и не пробовали их в повышенных в 2-3-4 раза дозах, а ограничились часто назначаемой советскими дерматологами и аллергологами "одной таблеткой в сутки и пошел нахуй, следующий".Далее, ребята... При "нервной крапивнице", как понятно, очень большую роль играет состояние нервной системы. Поэтому очень важен режим дня, минимизация стрессов, исключение или ограничение алкоголя, кофеина, табака, всего, что стимулирует тревожность, недосыпание или вызывает гипервозбудимость нервной системы. И по этой же причине при нервной крапивнице очень показана психотерапия, гипноз, обучение релаксации и медитации, аутогенной тренировке. Очень показаны и очень эффективны антидепрессанты и анксиолитики. Причём антидепрессанты в этом случае действуют не только "через голову", но и непосредственно на серотониновые, ацетилхолиновые и гистаминовые рецепторы кожи. Очень эффективны - и относятся к моим любимым препаратам при "нервной крапивнице" - малые дозы трициклических антидепрессантов, таких, как амитриптилин, анафранил, а особенно - отсутствующий в России, но имеющийся в Украине трициклик доксепин, который является блокатором не только гистаминовых H1, но и H2 рецепторов. Из СИОЗС предпочитаю при нервной крапивнице назначать обладающие сильным антигистаминным эффектом пароксетин (паксил) и циталопрам/эсциталопрам (ципрамил, ципралекс). Из СИОЗСИН - предпочитаю венлафаксин, который сильнее дулоксетина "цепляет" гистаминовые и холинергические рецепторы. Очень люблю при нервной крапивнице триттико (тразодон), миртазапин и миансерин, цепляющие помимо гистаминовых еще и 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы кожи.Эффективны анксиолитики - бензодиазепиновые и небензодиазепиновые (стрезам - этифоксин, адаптол - мебикар). Эффективен атаракс (гидроксизин), который, помимо антигистаминного действия, является еще модулятором 5-HT1A серотониновых рецепторов. Я его не люблю как анксиолитик, но при нервной крапивнице охотно назначаю. Эффективны также прегабалин (лирика), габапентин.Эффективны малые дозы некоторых НЛ с антигистаминным и антисеротониновым действием. Часто применяю, например, кветиапин. А еще нервная крапивница для меня - одно из немногих уместных применений тералиджена :)Важный момент - психотропные препараты с антигистаминным действием - будь то трициклический антидепрессант, малый нейролептик или атаракс - при нервной крапивнице назначаются не ВМЕСТО основного - неседативного - антигистамина (будь то эриус, кестин или телфаст), а В ДОПОЛНЕНИЕ к нему.У некоторой части больных с нервной крапивницей, однако, улучшение не наступает или незначительно, несмотря на адекватную антигистаминную и психотропную терапию. И что же делать в этом случае? Оказывается, и для этих случаев есть выход. Не надо отчаиваться. Дело в том, ребята, что нервная крапивница - это не только гистаминовая штучка. В развитии нервной крапивницы играют роль еще куча нейромедиаторов. И если воздействие на гистаминовую систему недостаточно для купирования проблемы, то у нас есть способы и методы воздействовать на другие аспекты проблемы.В частности, при упорной крапивнице бывает эффективным добавление ингибитора тучных клеток кетотифена на ночь. Бывает эффективным добавление антагонистов лейкотриенов (зафирлукаст - аколат, монтелукаст - синглон, сингуляр, пранлукаст, антелукаст). Бывает эффективным добавление антагонистов 5-HT3 рецепторов - сетронов, таких, как ондансетрон (зофран, латран, китрил) или антагонистов 5-HT2 рецепторов (а это, помимо некоторых антидепрессантов и атипичных нейролептиков, еще и ципрогептадин - перитол). Бывает эффективным добавление адреномиметиков, таких, как фенилэфрин (мезатон) или псевдоэфедрин. Бывает эффективным добавление антагонистов H2 рецепторов, таких, как ранитидин, фамотидин. Бывает эффективным добавление селективных ингибиторов ЦОГ-2, таких, как целекоксиб (целебрекс). Бывает эффективным воздействие на М-холинергическую систему - атропин в каплях, аэрон, скополамин, платифиллин. Бывают эффективными центральные альфа-2 адреностимуляторы (клонидин - клофелин, моксонидин - физиотенз). Напротив, бета-блокаторы часто усугубляют состояние. И бывает эффективным добавление классических противовоспалительных и иммуносупрессивных средств, таких, как хлорохин (делагил) или гидроксихлорохин (плаквенил), дапсон, сульфасалазин, колхицин.Все это совершенно официально сейчас рекомендуется гайдами по лечению хронической крапивницы в качестве средств II и III линии при недостаточной эффективности антигистаминов и психотропной терапии. И мне лично - неоднократно доводилось при лечеении больных с хронической нейрогенной крапивницей прибегать к этим средствам. Например, к кетотифену, делагилу, сингуляру. К малым дозам атропина (оч. удобен беллатаминал или свечи с красавкой). В дополнение к антигистаминам и психотропной терапии.Но есть и такие больные, которым и это не помогает. И для них есть IV линия - серьезные иммуносупрессоры - метотрексат, азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин А, микофенолят мофетил, такролимус... За пятнадцать лет практики мне довелось всего дважды при нервной крапивнице прибегать к метотрексату и один раз к циклоспорину - и все это были случаи, когда нервная крапивница сочеталась с псориазом, который сам по себе отдельное показание к метотрексату или к циклоспорину.И есть V линия - это совсем жесть. Циклофосфан. Флудара. Омализумаб, который стоит бешеных денег. Мне к подобному не приходилось прибегать ни разу.Суммируя: ребята, хроническая крапивница - не повод для отчаяния. А повод ВДУМЧИВО ПОДБИРАТЬ ЭФФЕКТИВНОЕ ИМЕННО ДЛЯ ВАС ЛЕЧЕНИЕ.

Хотя СИОЗС и венлафаксин в начале лечения могут вызывать возбуждение, бессонницу, тошноту, головную боль и сексуальную дисфункцию, тем не менее они легче переносятся больными, чем циклические соединения. ИМАО могут вызывать серьезные побочные эффекты, включая ортостатическую гипотензию, требуют соблюдения пищевого режима и могут взаимодействовать с другими препаратами.- Пациентам, желающим избежать седации, обычно подходят СИОЗС, но наименьшим седативным действием обладают бупропион, ребоксетин и венлафаксин. Среди ТЦА наименьшее седативное воздействие оказывают дезипрамин и нортриптилин.- СИОЗС, _бупропион_, миртазапин, ребоксетин и венлафаксин обычно не вызывают ортостатическую гипотензию, в то время как прием ТЦА и ИМАО часто сопровождается ее развитием.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина СИОЗСНЗа счет блокады как серотониновых, так и эпинефриновых рецепторов эффективность выше, чем для классических СИОЗС и сравнима со старыми ТАД. Так, для всех СИОЗС результат достигается примерно в 50% случаев, для СИОЗСН этот показатель достигает 70%. Действие препаратов меняется по мере нагнетания дозы. В малых дозировках действуют только как серотониновые ингибиторы, и в этих дозах действие ничем не отличается от обычных СИОЗС. Но по мере увеличения терапевтической дозы начинают проявлять себя как ингибиторы обратного захвата норадреналина (в большей степени у венлафаксина, в меньшей,- у дулоксетина), а в максимальных дозировках добавляется и дофаминэргический эффект. В настоящее время наблюдается постепенное смещение фокуса предпочтений от СИОЗС к СИОЗСиН. Два самых часто используемых препарата из этой группы,- венлафаксин (эффектор) и дулоксетин (симбалта). Это АД с общестимулирующим действием. Для всех выражен синдром отмены. Венлафаксин 1993г.р. Патент истек в 2007. Второй после эсциталопрама по объемам продаж в 2009г США. Цена дженериков в РФ,- под именем Эфевелон 37,5мг 600руб/30табл; Велафакс 75мг 500руб/28табл; Велаксин 37,5мг 670руб/28 табл, Велаксин 75мг 970руб/28 табл.Препарат, в отличие от СИОЗС, - очень редко вызывает сексуальные дисфункции и нарушение пищевого поведения. Для умеренно выраженного депрессивного расстройства один из двух АД (вместе с пароксетином), признанный NICE как прошедший порог «достоверной клинической эффективности». Лицензирован для лечения большого депрессивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства и тревожных депрессий. Также назначается при социофобиях и панических атаках. Эффективность при депрессии равна амитриптилину и имипрамину, и превышает эффективность сертралина и флуоксетина. Метаанализ от 2000г показал, что венлафаксин даже превосходит по эффективности трициклические АД и равен бупропиону, но уступает последнему по числу достигнутых ремиссий. При лечении ОКР эквивалентен анафранилу, при меньшем объеме побочных явлений. Несмотря на общестимулирующий эффект, часть пациентов отмечает выраженную седацию. Также, из-за своего адренергического действия не показан при лечении биполярного расстройства, либо рисках развития маниакальных состояний. Может повышать артериальное давление. Осложнения (по сравнению с плацебо). Тошнота 37 и 11%, сонливость 23 и 9%, сухость во рту 22 и 11%, головокружение 22 и 9%, бессонница 18 и 10%, сексуальная дисфункция 12 и 0%, астения 12 и 6%, тревожность 6 и 3%. 44% пациентов жалуются на «трудности с запоминанием» на приеме венлафаксина. У препарата ярко выражен синдром отмены, соответствует таковому у пароксетина.Дулоксетин Рекомендован FDA для лечения депрессий и фибромиалгии в 2004; в 2007 утвержден для лечения генерализованного тревожного расстройства. Патент не истек, дженериков не производится. В РФ продается под именем Симбалта 30мг и 60 мг от 1000руб/14капсул.Для слабо- и умеренно-выраженной депрессивной симптоматики действие дулоксетина незначительно превышает плацебо (впрочем, как и у большинства АД). При прямом сравнении с эсциталопрамом в лечении депрессии дулоксетин показывает чуть меньшую переносимость и чуть меньшую эффективность. В лечении генерализованного тревожного расстройства абсолютно аналогичен венлафаксину. Результативность при синдроме хронической усталости в настоящее время обсуждается. Кроме того, назначается при диабетической нейропатии и синдроме недержания мочи. Побочные эффекты соответствуют венлафаксину, однако несколько менее выражены, - тошнота, бессонница, сонливость и головокружение встречается в 10-20% случаев. Курсовой прием требует контроля за артериальным давлением.